口腔と全身

 

人は生きていくために最低限必要なのが「酸素」と「栄養」です。

言い換えれば生命活動には「呼吸」と「食物」が不可欠なことといえます。

今、健康ブームと言われテレビ、新聞にも身近なこともあり「食」のことは多く取りあげられ主婦の会話でも話題になることも多いようです。「呼吸」のことはどうでしょうか。

酸素が供給されないと数分で脳死状態、5分以上呼吸をしなければ命がなくなります。 呼吸の重要性は認識していても呼吸は鼻でするものと誰もが当たり前に考え、口で呼吸をする「口呼吸」の 弊害が増えていることには無関心です。 当たり前のことが当たり前でなくなったとき身体にいろいろな変化が起こってきます。

ヒトは進化の過程で言葉を獲得したと同時に口でも呼吸ができるようになりました。しかし緊急避難的に口で呼吸をすることはわかっていても、無意識の内に慢性的に口呼吸を続けていくと引き起こされる弊害や、病気につながることは意外と知られていません。

ほとんどの場合、自分で口呼吸を自覚している人はいないのが現状だからです。また鼻で呼吸をするのも口で呼吸するのも同じだと考えているのかもしれません。

本来呼吸は鼻を使う「鼻呼吸」のはずです。なぜ口呼吸は存在するのか。進化の過程で何が起こったのか。 口呼吸はなぜ習慣化してしまうのか。他の疾患とどのような関連があるのか。口呼吸を鼻呼吸に治すことができるのか。そんな疑問を医科、歯科の4人の専門家をお招きして講演をしていただきフォーラムを学びの場、考える場としたいと思います。

口呼吸を口腔、歯列だけの問題としてとらえるだけではなく全身への影響についての観点から見ていきます。習慣的に口で呼吸し続けていくと本来あるべき健全な成長・発育が阻害され呼吸器系はもちろんのこと循環器系、免疫系など身体にさまざまな問題が起こってきます。

口呼吸は生命活動に欠くことができない「睡眠」の質にも大きく関与しています。いびき、睡眠時無呼吸症などです。

前歯の虫歯、歯並びの乱れ、顔のゆがみ、唇の形の変化、姿勢のゆがみなどとも関連します。 口からの細菌の侵入を容易にし、扁桃や鼻咽腔への感染、さらに他の臓器への病巣感染などを引き起こす可能性もあります。口呼吸は万病の元と主張している人たちもいます。

口呼吸は成長・発育や疾患に大きく関わっているためライフステージの早い時期から予防できれば、将来おこりえる幣害を未然に防ぎ生涯にわたる健康を獲得できる可能性が大きいはずです。

生涯健康に過ごすことは万人の願いです。医療者は 医師、歯科医師の区別はなく一人一人の健康を守り、 治していくという使命がありますがもっと大切なことは疾患が起こる前に予防することです。そのため口呼吸への取り組みは歯科と医科、さらに細分化された臓器別医療の垣根も取り除かなければなりません。

現在の医療は臓器別に分けられそれぞれ細分化され発展し続けたおかげで以前は見つけることができなかった病気を発見し早期に治療することも可能になりました。

しかし欠点も見受けられます。身体全体を診ない発症器官・部位だけを診る医療です。

一見問題のないような行為・行動、悪習慣が全身の障害や病気の原因になったり誘因となったりすることは周知の事実です。しかしながらすぐにいのちを奪ったり大きな障害もたらさないものは後回しにされたり、無視されがちです。訴えがなければ何もしないという医療が広がれば「医療とは何か」が問われることになります。

「口呼吸」も歯科、医科が連携して取り組むべき重要な問題です。恒志会は「歯科医学から口腔医学へ」を目標の一つに掲げ活動してまいりました。

将来は口腔医として「口呼吸」が全身の健康を見据えた必須の学問として取り上げられることを願ってや みません。

現在、我が国には約30万人の慢性腎臓病患者が末期腎不全により透析医療を受けている。透析医療が必要となる二大原因疾患は糖尿病性腎症と慢性糸球体腎炎で、慢性糸球体腎炎の約半数がIgA腎症である。IgA腎症は腎臓の血液濾過装置である糸球体のメサンギウムにIgAが沈着することを特徴とし、臨床的には糸球体毛細血管の破綻により血尿が認められる。

IgA腎症が肉眼的血尿で発症することは稀で、血尿の程度はほとんどの場合は顕微鏡的血尿で、患者の70％は検診で発見される。 IgA腎症は、以前は不治の腎臓病であったが、現在では早期の段階であれば扁桃摘出・ステロイドパルス併用療法（扁摘パルス）により根治しうる疾患であることが明らかになっている。

IgA腎症では腎臓に粘膜防御を担当する免疫グロブリンであるIgAが沈着することより粘膜免疫の破綻が関与することが示唆され、感冒を機に血尿が悪化する症例が多いことより上気道粘膜の領域にIgA腎症発症の根本原因が存在するであろうことが容易に推察される。そして、扁摘パルスを行うと早期の段階であれば高率に寛解が得られ、また、摘出した口蓋扁桃を詳細に調べるとIgA腎症に特徴的な所見があることから、口蓋扁桃がIgA腎症発症の重要な役割を担っていることはもはや疑う余地がないと思われる。

IgA腎症は世界中で最も頻度が高い原発性糸球体腎炎であるが、興味深いことに国により罹病率が大きく異なり、アジア、特に日本に多く、欧米に少ない。世界で地域差を生じる理由は腎生検の適応や集団検尿制度などの医療的要因が大きいと考えられるが、遺伝的素因の関与も指摘されている。しかし、IgA腎症における責任遺伝子の研究がこれまで精力的になされて来たが、いまだ確立されたものはなく、実際、家族発症する例はIgA腎症患者のごく一部にすぎない。
 

筆者はこれまでに2000人を超える全国のIgA腎症患者の診療を行って来た。日常診療を通じて気付いたことは「叢生歯列」「上顎前突」「前歯の脱灰」「下顎後退」「口角下垂」「下口唇の外反肥厚」「口唇乾燥」などの口呼吸と関連する容貌の特徴を持っているIgA腎症患者が多いことである。加湿機能とフィルター機能を備えた鼻呼吸に比べ、口呼吸では咽頭が細菌、ウイルス、粉塵、冷気などに直接暴露されやすく、また口腔内の乾燥も招き、口蓋扁桃を中心とした口腔内リンパ組織に慢性的な炎症を生じやすいといえる。したがって、口呼吸の習慣が腎臓病や皮膚関節疾患などの二次疾患の原因となる病巣扁桃を形成する誘因となることが推察される。
 

筆者はこの口呼吸の習慣の有無が国によるIgA腎症の発症頻度の差異を生じる原因であると想定している。欧米ではIgA腎症の発症率が日本より少ないとされているが、その中ではフランスで発症率が高いことが知られている。日本人に口呼吸が多いことは以前より指摘されているが、フランスでは他の欧米諸国に比べ口呼吸する人の割合が多いそうである（西原克成博士私信）。

口呼吸の癖を獲得する要因としては、あやまった食習慣やおしゃぶりの早期離脱などがこれまでに指摘されている。筆者はこれらに加え、日常使用する言語の構音特性も少なからず関与すると想定している。日本語と比較すると英語にぱｐ ”，“ｍ”，“v”，“ｆ”といった口唇（口輪筋）に力が入る言葉（英語のp,mは発語の際、日本語の「ぱぴぷぺぽ」、「まみむめも」に比べて口唇に力が入っている）と､“θ”（thing, thanksなど），”ð ”（the, thenなど）といった舌先を歯に挟むような舌先が緊張する言葉が存在する（フランス語にもθ，ð は外来語以外には存在しないようである）。

口呼吸の習慣を持つ人は口唇と舌が常時、弛緩する傾向にあるが、英語の持つ口唇（口輪筋）や舌を緊張させる構音特性が口呼吸の習慣に陥りにくくしているのではないかと筆者は考えている。口呼吸の習慣が是正されないと、口蓋扁桃を摘出しても、舌扁桃などの残存する口腔内リンパ組織に対する抗原刺激状態が改善しないので、十分な治療効果が得られなかったり、一旦、寛解しても再発したりすることにつながる。したがって、IgA腎症の根本治療においてはプロトコールに則った扁摘パルスの実施のみならず、必要に応じた口呼吸の是正が重要であると筆者は考えている。
 

では、口呼吸を是正するためにはどうしたらよいか？　おしゃぶりを3、4歳まで続けるというのは予防という観点からは重要かも知れないが、IgA腎症が４歳以下の幼児に生じることは極めて稀で、IgA腎症を発症する時はすでにおしゃぶり年齢を過ぎている。口呼吸の人はクチャクチャと音をたて、早食いであることが多いので、筆者は一口30回以上噛むことを指導している。そして、就眠時にはロテープを貼ることを勧める。こうした、一般的な指導に加えて、口呼吸を根本的に是正する試みとして口輪筋を鍛えて柔軟にする簡単な体操と、舌位置（口呼吸では舌低位となる）を改善するための舌の運動を指導している。腎臓だけに注目していては腎臓病を根本的に治すことはできない。

IgA腎症をはじめとする慢性免疫疾患の治療では病態の全体像を俯瞰し、根本的原因にまで踏み込んだ「木を見て森も見る医療」の実践が肝要である。
 

医学界ではいまだにevidence based medicine（EBM）が席捲し続け、残念ながらIgA腎症治療における口呼吸是正の重要性が診療ガイドラインに取り上げられることはない。巷に氾濫する「EBMに基づくガイドライン」の多くは製薬企業の支援を受けた対症治療のランダム化比較試験の結果を明確な目的意識もなく羅列した知識の集積にすぎない。患者の病態に対する注意深い観察、必要にして十分な知識、そして、それらに卓越した経験知に基づく柔軟な智恵が加わり、はじめて患者毎の最善な治療が導き出される。

とは言うものの、EBMを否定することで口呼吸の重要性が高まるわけではなく、また、EBMの批評家が優れた医療を創生するわけではない。今、私たちに求められていることは「口呼吸に関する科学的エビデンスを作る」ことであろう。

略歴

1983年　　　　防衛医科大卒業

同年　　　　　防衛医大附属病院第2内科

1989年〜　　　仙台社会保険病院腎センター

2006年4月〜

2008年12月　　同腎センター長

2009年1月　　IgA腎症根治治療ネットワーク代表 

現在、仙台社会保険病院(宮城)、 大久保病院(東京)、成田記念病 院(愛知)で、IgA腎症を中心 とした腎疾患診療を行う

著書

慢性免疫病の根治治療に挑む(悠飛社、2007)

IgA腎症の病態と扁摘パルス療法(メディカル・ サイエンス・インターナショナル.2008)

Recent Advance in IgA Nephropathy (分担執筆)(World Scientifc Publishing 2009)―

• 始めに
• 幼児期における舌と顔の筋肉の役割
• 歯の異常萌出と□呼吸による歪みのパターン
• ガス交換と□呼吸
• 食べ物と□呼吸
• まとめ
• 文献

始めに
人間は鼻で呼吸するように造られており、休む時も軽い運動の時も鼻で呼吸する。例外は、ほとんど口を閉じて長距離を走るマラソンランナー。
 

最後のダッシュとその直後以外ほとんど鼻で呼吸している。これが肺のガス交換による有酸素呼吸を助けている。ガス交換がうまく出来ることで体内の適度な水分量を維持している。口を早く開けてしまうとフィニッシュ前に疲れてしまう。タイムが良くないばかりかフィニッシュできない事もある。脱水して、無酸素呼吸となり疲れきってしまう。口呼吸の人の一生も同じようなものといえる。
 

正常な人は、鼻がフィルターとなり空気を暖めるだけでなく湿りも与えている。空気が副鼻腔を通る時熱交換によって空気は温まり鼻腔は冷える。特に蝶形骨洞では松果体が冷やされている。鼻腔の温度が高い場合は炎症や花粉症と見なすことが出来る。中国医療では熱が頭に昇るという。

松果体の温度が上がると機能異常を起こし、成長を司るホルモン分泌や体温調節を司る脳下垂体の障害となる。
 

鼻呼吸では、副鼻腔で一酸化窒素が生成され肺に取り込まれる。一酸化窒素は、血管拡張効果があり肺での細菌繁殖を防いだり、ガス交換の10％を担ったり、血中酸素を18％増加する、そして何よりも抗炎症作用がある。
 

口呼吸は、欝血と関わっていることが多く、風邪、インフルエンザ症状、副鼻腔炎、アレルギー、中耳炎、鼻汁、アデノイドが出やすくなる。アデノイドは花粉が大気を舞う春によく見られるため春を喘息シーズンと呼んでいるのかもしれないが、アデノイドは春に限らず多発し、咽頭の負担が大きく患者はとても疲弊してしまう。
 

見慣れた人の目には、口呼吸をする人の顔は長く矢状面の頭が平坦で長めに映る。また、舌の位置によって様々な歯列不正が起こっている。口呼吸は、指しゃぶりや吸唇癖、舌出し嚥下のクセのある人に良く見られる。その場合、親指やそれに替わる毛布などの物は、呼吸を確保するために関節に圧をかけない矯正具の働きをする。こうなると当然のことながら歯の異常萌出が起きる｡また、誕生時のトラウマを解消できずに保持してしまうことにもつながる。この本質的組織の異常は筋機能をも変えてしまう。その結果、体は生き延びるために懸命に補完しようとするので顔の対象性が失われ必然的に異常萌出となってゆく。
 

口呼吸は、いびき、呼吸の乱れ、そして睡眠時無呼吸という深刻な病気の原因となる。睡眠時無呼吸症は、心臓に悪影響を及ぼし成人に高血圧をもたらすこともある。子供の場合は、集中力欠如となり学習やスポーツの成績が悪くなる。口呼吸では口腔細菌が増え口臭の原因となり、夜尿症や夢遊病の見られる症例もある。モロ反射のような本態反応が存続し続け成長と発育を阻害する。
 

一般的に口呼吸は、見た目が悪い、頭が悪い、発達が悪いと受け止められている。ダウン症患者の表情のように障害として見られることもある。これは上顎の発達不良であるためと、口呼吸していると口が開き舌が突き出していることによる。顔や口腔の形に著しい影響を与える。口蓋が高く歯列弓が狭いか、過蓋咬合で下顎が後退しのっぺりとしたアデノイドの表情となっているのが普通である。舌の突き出しがある場合、ほとんどのケースでは前方離間咬合か側方離間咬合がおきている。
 

人の子は最初の3年間で身長が2倍になるという大変面白い成長をするが、これは人生で一度限りのユニークなものである。顔は約30％形成されて誕生してくる。一才になる頃には50％に達し、４才では60％、8歳で80％まで形成される。 12才で90％、18才で100％に達する。この成長期に鼻呼吸にならなければ、顔や骨格の歪みが起こるのは必至である。重度の場合は、簡単な矯正では治らず、ほとんどの場合手術となり高い費用と病弱というコストが伴う。重度の鼻腔閉塞が分らずに幼児が原因不明で死亡するということも大げさではない。従って、口呼吸を治療し鼻呼吸を回復するのは早いほど良いのである。
 

幼児期における舌と顔面筋の役割
ダニエル・ガーリナー教授の「Swallow Right or Else （正しい飲み込み方をしないと）」という1979年発行の本には以下のように解説されている。「舌は非常に強く動く筋肉で唇や頬筋などの顔面筋と共に正しい授乳のために重要な働きをしている。舌と硬口蓋で乳首を搾るときに母乳の流大量をコントロールする。口蓋は広く大きくなってゆき誕生時に形成される緊張パターンを正常化するようになると同時に呼吸ができて、幼児にとって成長と発育にとても良い状態ができる。授乳していない時は、舌が硬口蓋に付き唇は閉じて鼻呼吸をしている｡」
 

さらに言うならば、これによって正常でバランスの取れた交感神経、副交感神経の働きができ、免疫系もバランスが取れてくる。幼児期の成長では、様々な本態反射が統制されると同時に中枢神経もしっかりと形成されてくる。この成長期にストレスがあると本態反射が残り神経形成が遅れてしまう。こうした本態反射が優先する事は、状況の如何に関わらず幼児があらゆる逆境を生き延びることである。
 

幼児の異常呼吸は、母親の食事に問題があったり、吸い口（乳首）に問題のある哺乳瓶でミルクの流れをコントロールできなかったりと原因は様々である。幼児の口がミルクで溢れるのは溺れさせているようなもので、溺れないようにと幼児は必至で舌を突き出す。その結果呼吸が妨げられ空気を飲み込み腹が膨らんでそれに伴う障害が出来てくる。結果的に交感神経優位となり消化機能が減退しT２免疫反応を引き起こす。 T２免疫反応が支配的になると炎症を起こし、粘液を出し、発疹、アデノイド、扁挑障害がでてくる。これらが原因となって気道を狭めてしまい、幼児は窒息せずに飲み込もうと必死で舌を勤かす。
 

私の経験から、こうした状況に対応するために幼児が取る舌の位置は以下の３種類ある。

1. 舌が下顎近くにある場合：下顎は発達するが上顎は発達しない。この状況だとクラス３が形成されてゆく。舌小帯硬直症（tongue tie）もこれと似た障害を起すことが知られている。
2. 舌が歯の間に位置する場合もあり、オープンバイト（離間咬合）となる。オープンバイトは矯正で外観を良くすることも病的挺出を治すことも最も困難な症例となる。
3. その他にクラス２ div１のような場合は、一般的に舌が口蓋に付いていても一定の緊張とTMJ 障害がある。舌出し嚥下の有無に拘らず舌の空間が限定されているため食いしばりが多い。食いしばりは、下顎と舌を上顎に押し付けて気道を確保する方策。舌出し嚥下は更に歯列弓を狭める。過蓋咬合とオーバージェットと歯列弓の狭窄で Spee カーブとウィルソンカーブが大きくなり、頭痛や偏頭痛が強く出る場合がよくある。また、正常な呼吸ができず、特に夜間はひどくなる。その結果、起きているときは下顎が後退し頭を前に突き出す姿勢になったり、夜間は口呼吸になったりする。

歯科医師を中心とした地道な啓蒙活動等により、口呼吸が健康に悪いということが近年、国民の間に少しずつではあるが浸透してきている。

鼻腔から入った空気の通り道である鼻腔には鼻毛と繊毛上皮に覆われ、鼻腔に続く上咽頭の表面は繊毛上皮に覆われて浄化機能を備えているのに対し、口から入った空気の通り道である口腔とそれ に続く中咽頭は重層扁平上皮に覆われ、空気の浄化機能が欠落している。したがって、鼻から入った空気に比べ、口から入った空気は扁桃などの二次性リンパ器官をはじめ、口腔と咽頭内に存在す る様々な細胞に直接的な影響を及ぼしやすいことは容易に想定される。

口呼吸の習慣を是正して、しっかりとした鼻呼吸の習慣を身につけることは、特定の疾病に対する治療という枠を超え、人が心身共に健康な生活 を送るために極めて重要で、医学界が真摯に取り組むに値する壮大なテーマである。しかしながら、 医学部、歯学部の学生教育のなかで口呼吸・鼻呼吸に関する講義はなく、日本のみならず世界中を見渡しても口呼吸の問題を取り上げる学会すら存在しない。

今後、学会あるいは研究会として口呼吸に取り組むためには以下の4つの課題を克服していく必要がある。

①口呼吸の定義と診断基準の作成 ②口呼吸の習慣が形成される原因と過程の解明

③口呼吸が身体に及ぼす弊害とその機序の解明

④口呼吸の是正、治療法の確立

上記に関してはこれまでにも多くの著作が発刊されている。しかし、いずれも学術的な医学書ではなく、個人(多くは歯科医)により記載された一般書であり、秀逸な書物も少なくないが、一般 国民に向けた問題提起、あるいは啓蒙書の域を超えたとは言い難い。

専門性を追求する現代医学は診療科の数のみならず、近年では同一診療科内においても細分化と線引きを繰り返してきた。しかし、口呼吸の問題に関しては医科と歯科が線引きをしていたのでは上述した課題を克服することは到底できない。上記の12と4に関しては歯科医が中心的役割を果たすことになるが3に関しては影響が全身に及ぶため、医師の参画が不可欠である。

口呼吸が身体に及ぼす弊害の機序を解明するうえで、病巣感染(病巣炎症)の概念は重要である。病巣感染は「身体のどこかに限局した慢性炎症が あり、それ自体は殆ど無症状か軽微であるが、それが原因となって遠隔の諸臓器に反応性の器質的あるいは機能的障害を起こす病態、いわゆる二次疾患を引き起こす。」と定義されている。この概念が登場した20世紀初頭の頃は原病巣で繁殖した 細菌や細菌が作る毒素が血流に乗って遠隔臓器に辿り着き、直接二次疾患を引き起こすと考えられていたが、現在では原病巣と二次疾患の間は細菌や毒素が直接介在するのではなく、免疫機序が介在して遠隔臓器で炎症を引き起こすと考えられている。

したがって、原病巣の感染は必須ではなく、実際、慢性上咽頭炎で見られるように病原菌が必ずしも感染していない原病巣もあるため「病巣感 染」よりも「病巣炎症」の表現がより正確といえる。

病巣感染の概念を初めて提唱したビリングスは原 病巣の約2/3が扁桃(扁桃病巣感染)、約1/4が歯(歯 性病巣感染)で残りは胆嚢、消化管、性器等の感 染であると考えていたようである。筆者は病巣炎症が関与していると考えられる腎炎、膠原病などの治療経験より扁桃病巣感染と歯性病巣感染に加え、上気道において腔の表面にリンパ球が露出し、吸気を介して常に外的刺激に暴露される環境にある上咽頭腔も重要な病巣炎症の一つで扁桃病巣感染、歯性病巣感染、ならびに慢性上咽頭炎を3大 病巣感染(炎症)とみなしている1)。

中でも扁桃は歯と同じく口腔内に位置するため口呼吸の強い影響を受けると想定される。著者は 研修医の頃、都内の某小児知的障害者施設の高等部の生徒を対象とした健診の手伝いに行ったこと がある。その施設の子供たちの多くが口をポカーンとあけて生活する極端な口呼吸の習慣を持っていた。私は生徒全員の基本的な診察をしたわけであるが、口腔内を診てみると口をポカーンとあけ て、検診の順番を待っている子供たちは皆、扁桃が驚くほど著明に腫大していた。この事実に強い 印象を受けた私は健診先の施設から病院に戻り、上司に興奮して報告した。しかし、その時は残念 ながら聞き流されただけであった。

ところが、この経験が後に筆者が口呼吸と病巣感染の関係を考えるきっかけとなった。扁桃は上述した3大病巣感染(炎症)の中でこ れまで最も多くの研究が集積されている。扁桃病巣の関与が示唆されている疾患はIgA腎症、掌蹠膿疱症、胸肋鎖骨過形成症、乾癬、アレルギー性紫斑病、関節リウマチ、炎症性腸疾患など枚挙にいとまがない。しかし、扁桃を摘出した人にも上記の諸疾患は生じるし、扁摘が上記の疾患に必ずしも有効ではないことから扁桃病巣感染という考えに疑問を持つ医師は少なくない。上記の諸疾患の中で扁桃病巣感染の関与が強く疑われているのはIgA腎症、掌蹠膿疱症、胸肋鎖骨過形成症の3疾患である。特に後二者の合併頻 度は高く、胸肋鎖骨過形成症の約80%に掌蹠膿疱症が合併するとされている。両者はともに80%程度の症例で改善が認められるため扁桃との関連を強く疑う根拠になっている。

しかし、見方を変えて上述した諸疾患が扁桃病巣と関連しているのであるならば、二次疾患どうしの合併頻度が高くなってよさそうなものであるが、実際にはIgA腎症が掌蹠膿疱症や胸肋鎖骨過形成症の合併頻度が高いということはなく、扁桃病巣感染説に説得力が欠ける一因となっている。

では、仮にIgA腎症が扁桃病巣疾患であるとしたらなぜ掌蹠膿疱症や胸肋鎖骨過形成症との合併が少ないのであろうか？

IgA腎症の扁桃に陰窩に小さな膿栓を認めることは多いが、習慣性扁桃炎のように扁桃そのものが腫大していることは稀で、埋没型のことも多く、外見上は炎症が明らかでないことが多い。

しかしながら口蓋扁桃を摘出して詳細に検討すると同症に特有の所見が認められる。これまでIgA腎症の扁桃に関してはJ鎖mRNA陽性IgA産生B細胞の増加2)、IgA産生細胞/IgG産生細胞比の上昇 3)、IgA1陽性樹状細胞の存在4)、CD5陽性B細胞(B1 細胞)の増加5)、TCR Vbeta6発現の増大6)、等、様々な報告があるが疾患の特異度に関しては明らかではない。扁桃はB細胞から構成されるリンパ濾胞が豊富な臓器であるが、濾胞間はT細胞で占められている。習慣性扁桃炎の特徴はリンパ濾胞の腫大で、濾胞間領域の拡大はない。一方、掌蹠膿疱症の扁桃はT細胞領域である濾胞間領域の拡大が特徴でリンパ濾胞の腫大はない。そしてIgA腎症の扁桃は濾胞間領域の拡大に加え、リンパ濾胞の辺縁に位置する暗殻の偏在と拡大を伴うリンパ濾胞の大 小不同を認める7)。

すなわち、詳細に検討すると習慣性扁桃炎、掌蹠膿疱症の扁桃、IgA腎症の扁桃はそれぞれに様相が異なり、興味深いことに扁桃が二次疾患の設計図的役割を果たしている可能性が示唆される。つまり、扁桃病巣感染を例にとると原病巣側の「点」は一つで、扁桃病巣感染が関与すると考えられている二次疾患はIgA腎症、掌蹠膿疱症、胸肋鎖骨過形成症等と多様な「点」である。

二次疾患の多様性を規定するのは「点」(原病巣)と「点」 (二次疾患)を結ぶ「線」である免疫機序の多様性と考えられがちであるが、実は疾患発症メカニズムの最上流にある原病巣の「点」の段階で既に多様性が存在することを示している。

病巣感染という概念が一世を風靡した頃は免疫学が未熟で原病巣に感染した病原菌や細菌に由来する毒素が体内を循環して直接的に二次疾患を生じると考えていたので原病巣は二次疾患を引き起こす細菌の単なる貯蔵庫、すなわち攻撃対象となる標的臓器の遠隔にある武器庫のような存在として理解されていた。

しかし、実際には病巣感染(炎症)は二次疾患の発症にもっと複雑で積極的な役割(二次疾患の設計図)を果たしているものと考えられる。この最上流の原病巣という多様な「点」 がどのような機序により形成されるかに関して、現段階では全く不明であるが、それを解明することが病巣感染(炎症)という不可思議で壮大な概念に科学的根拠をもたらすことに繋がると期待される。

いまだ科学的根拠には乏しいものの、口呼吸が 3大病巣感染(炎症)の誘発、促進因子になっていることは容易に想定される。これまで医学界が正面から取り組んで来なかった口呼吸という切り口から、多様性を有する原病巣がどのようなプロセスで形成されるかを研究、考察することが医学の画期的な新展開につながるかも知れない(図1)。

はじめに

触覚は進化の面から見ると非常に古い感覚で、 生物にとっては危険を認知する重要な手段でした。敵に見つからないようどちらに進むか、食べられる物がどちらにあるのか、食べて安全な物なのか、いつも生存に関わる情報を伝える重要な感覚でした。それは、私たちヒトにとっても同様です。口腔と指先には、触覚のレセプターが集中し、まさに外界の情報をキャッチする総合メディアセ ンターの様相です。口のなかに外界の物質が直接取込まれることを考えれば、防御の意味からもそこに触れることだけで性状から重さや形や温度までを調べる機能を持った触覚は、まるで眼のように情報を集めて体内への侵入物の見張りをしているようです。

歯科の世界では、その治療から痛覚に対しての関心が深く、痛覚以外の感覚や触覚などに対しては興味が低いように思えます。少子高齢化のなかで口腔機能に対する重要性が問われ始めた今こそ、口のもつ触覚の世界を掘り下げることが歯科の分野を他の領域に結びつけその価値を広めることになるのではないでしょうか。

一般に感覚といえば、まず五感を思い浮かべます。視覚、聴覚、嗅覚、味覚など特殊な感覚器によって得られる感覚に特殊感覚器を

持たず全身に散在する感覚が加わり五感となります。こうした五感に対する考え方は、アリストテレスの時代からありました、アリストテレスは、視覚、聴覚、味覚、嗅覚につぐ5番目の感覚は皮膚にあるとし、それを「ハペー」と呼んでいました。ハペーは、haptic（触れる）の語源となり、そのころはアクティブタッチと同じ意味で使われていたようです。

19世紀になっても触覚はその原理や仕組みがよくわかっておらず定義も曖昧であったため、一般感覚や普通感覚と呼ばれていました。この一般感覚とは、外界の情報に対する感覚だけでなく、筋 肉や関節などの内部感覚、痛みや圧や温度さらには内臓感覚までも広くとらえていたようです。20 世紀の半ばからは、一般感覚は体性感覚と呼ばれるようになり、日本の生理学の教科書にも五感の 5番目の感覚として体性感覚が入れられるようになりました。体性感覚の定義は、身体表層や深部組織(筋肉や腱・靭帯)からの感覚で内臓感覚を含みませんでした。現在では、感覚は特殊感覚、 体性感覚、内臓感覚に分けられ、体性感覚は触覚や圧覚・痛覚・温冷覚などの皮膚外部の状況を知らせる皮膚感覚(表面感覚)と筋肉・靭帯などによる位置感覚や運動感覚など皮膚内部の状況を知らせる固有感覚(深部感覚)に分けられます。

こうして様々な感覚を眺めれば、感覚とは外界の状況を入力する感覚と自分のからだの中の状況を感じとる感覚により常に自分の状況をモニターする働きといえます。そして、五感はどちらかといえば外部の状況を把握するべき感覚なのかもしれません。ただし、触覚には痛覚に見られるように自分の内と外のどちらの状況もモニターしている存在といえます。

触覚の発達

超音波断層撮影の導入により胎児の運動に対する研究は急激に進歩しました。それはPrechtl による胎動研究によって、それまで原始反射一辺倒だった胎児運動の考え方は一変しました。 Prechtlによれば、「胎児期の発達は自発的な胎動と五感とりわけ触覚の出現によりなされる」と述べています。つまり、胎児は「動いて」「触って」を繰返すことで周囲の環境変化を捉え、その現象を運動に変化させることで発達すると考えられています。それにより、原始反射に対する概念が変わりはじめました。これまでは、ある刺激に対する決まった運動という考えだったことから、説明ができない複雑な原始反射も存在することが疑問視されていました。そこでTouwenは、原始反射 とは「自発運動の一部として存在するものが、ある種の刺激によりいつも引き出される引き出しのようなもの」と主張し自発運動と原始反射の関係をタンスとその引出しの関係に例えました。しかし、いまだに原始反射の意味やその発生メカニズ ムはほとんど解明されていません。 胎児期の胎動に最も影響を与えるのが五感の中で最も早くから出現する触覚ですが、胎動はそれよりも早く6~7週に始まります。つまり、自発的な運動が感覚の出現よりも早いことになります。Hookerによれば胎生7週で口腔周囲(口唇・ 鼻翼)に最も早く触覚が出現し、続いて10週で手掌、上肢、眼瞼、足蹠に触覚が出現すると同時に原始反射的な運動が現れます。そして、胎生15週には出生時にみられる15種類の運動はすべて獲得される事が分かっています。つまり、胎動は自発 運動として早くから出現し、その後は触覚刺激と自発運動の相互作用により形成され発達すると考えられます。こうしたことから、胎生期の半分以上の期間は触覚だけの感覚で発達が誘導され他の感覚の出現が遅れて出現すると考えられます。また、感覚系の発達順序は脊椎動物に共通であると考えられていて順に皮膚感覚・平衡感覚・嗅覚と味覚・聴覚・視覚と発達していき、出生前には視 覚を除くほとんどの感覚は、機能的に成熟した状態となります。

胎児期は口腔機能が開始される原点ともいえる原始反射が観察されます。Hand-Mouth Contact (H-M-Cは指と口の接触行動で指しゃぶりの原型といわれる)については、reflex chainつまり原始反射の連鎖ではないかといわれていましたが、Butterworthらが新生児の行動観察のなかで指を口に入れる前からすでに口を開けていることを発見し、明和も胎児で同様の観察をしたことから原始反射の連鎖説は否定されはじめています。 Rochatによれば、触覚が最も早く出現する口腔と次に早く出現する指先を会わせるのは、最も敏 感な部分同士を接触させて生じる「触る感覚と触 られる感覚」が同時に起こるダブルタッチングを利用した自己の身体認知のための行動ではないかと推察されています。

口腔咽頭感覚

口腔咽頭感覚は、口腔機能の獲得や発揮に重要な役割を果たします。個々の個体が示す環境との調和や適合の良さ、つまり正常な口腔機能の発達 パターンを獲得するのか、それとも機能的な問題をもつ発達パターンとなるかは口腔咽頭感覚によって決まるといってもよいでしょう。ここでいう口腔咽頭感覚とは、主に触覚のことです。触覚は、五感の中で最も早くから口唇に出現し、触覚が出現した部位には、指しゃぶりやキックなど原始反射様の胎動が出現することからも胎児の運動パターンは触覚からの刺激により形成されることがわかります。つまり、口腔咽頭感覚も口腔運動や機能発達のパターンの形成に大きく関わっていると考えられます。

一般に乳児は、口腔や咽頭部の感覚がきわめて敏感です。そのため、初めての授乳や離乳食はうまくいかないことが多く、なかなか嚥下してもらえませんがしだいに適応していきます。こうした口腔や咽頭の感覚の鋭敏度は、年齢や個人差が大きく、その感覚の度合いによって飲込む食塊の大きさや性質が決まります。神経質で口腔咽頭感覚の敏感な子は、適応が悪いため、その後の食行動や口腔清掃、口腔機能の獲得に大きな影響を与えることが多いようです。

こうした鋭敏な感覚の子に対しては、感作療法として脱感作を行うことが多いのですが、胎児がお腹のなかで自分の体や子宮壁を触ることで環境 からの情報を収集し動くことを考えれば、本来の触覚とは「触られる」感覚ではなく、「触る」という能動的な意味を持った感覚機能であることを忘れてはいけません。そのため、乳児にとって玩具舐めや指しゃぶりは触覚を活性化させる重要な 行為といえます。つまり、口腔咽頭感覚が鋭敏な子どもに行う脱感作やマッサージや機能訓練は、あくまで自分で自分の体を触ることができるよう にするためのものであることを認識してあたることが必要と思われます。最近、著者が行った調査では乳児の約半数が、1歳までになめまわしや玩具舐めをしないという結果を得ました。そのため、よだれかけの必要ない乳児が多く、こうした乳児が口腔機能の発達が遅れることを考えれば、その原因となる舐めさせるための対策を考えなければなりません。

Headの二元説「原始感覚と識別感覚」

口腔機能の発達に問題のある子どもの触覚を理解する上でHeadの二元説は役立ちます。皮膚感覚は、特殊な感覚受容器を持たずに身体の末梢に散在する無数の受容器から情報が伝わります。そしてこれらの感覚は触れた物に対して熱い・冷たい、サラサラ・ザラザラ、快か不快かなど様々な情報を知らせてくれます。こうした皮膚感覚は、大きく2つに分けられるようです。それは、「危険な物から逃れるか闘うか」と「気持よい物には近づき安心したい」という感覚です。こうした感覚は、生物が命を守る上で大変重要な感覚で、生 物進化の早い段階から備わっていることから「原始感覚」と呼ばれています。一方で探究心も持って意識的に対象の性質や性状を触れて確かめる感覚は、高等な生物に特有な感覚として存在し「識 別感覚」と呼ばれています。

この原始感覚と識別感覚の存在を最初に提唱したのは、英国の神経生理学者S.H.Headです。Headは、自らの皮膚神経を切断しその回復速度から早く回復した強い痛覚や温度覚や圧覚を原始感覚と呼び、後から遅れて回復した触刺激の強度や質の弁別や2点識別などのより洗練された感覚を識別感覚と呼びました。そして、Headは「原始感覚とは主に危険回避や生殖行動など生存に直接関わるような感覚であり、識別感覚とは環境を積極的に識別するために必要な感覚です。それぞれが異なる神経経路を持つだけでなく識別感覚が原始感覚を調整する相互関係をもつ」という仮説をたてました。この2つの感覚は、中枢神経系でも脊髄体性感覚伝導路の構成に関して脊髄視床路系が原始感覚、後索̶内側毛帯路が識別感覚として理解されるようになりましたが、すべての神経生理学的な現象と一致するわけではありません。 その後、原始感覚と識別感覚は広く用いられるようになり、感覚統合療法をはじめとして発達障害児のハビリテーションや多くの障害児を含めた小児の行動の理解に広く用いられています。

触覚の2つの伝導路

皮膚の受容器に入力された刺激は、電気的な刺激としていくつかの経路を通り大脳皮質の体性感覚野に伝えられます。触覚刺激の伝導路は大きく分けて3つの経路があり、そのうち意識される体性感覚の経路には2つあって感覚の内容によって経路が異なります。それ以外にも、意識できない経路もいくつか存在しそれぞれ重要な役割をしています。身体からの意識できる体性感覚の伝導路としては脊髄視床路と後索̶内側毛帯路の2つの経路があります。顔面や口腔からの感覚刺激は、 三叉神経によって伝えられますが基本的な仕組みは同じです。

まずは、粗い感覚を中心としたくすぐったさやかゆみ、痛み、温冷などの感覚は、脊髄視床路を通り伝達されます。この経路の神経繊維であるC 線維は、細いために伝導速度が遅くなります。末梢の感覚器̶神経から伝えられた信号は、脊髄と視床で2回ニューロンを切り換えて大脳の第二次体性感覚野を中心に伝達されます。 一方、識別的な触覚や圧迫、振動、運動覚などを伝達する神経繊維であるAβ線維は、太くまとまりを持っているために伝達速度が早くなります。脊髄視床路との大きな違いは、ニューロンの切換えが脊髄ではなく延髄に入ってからおこなわれることです。 その後、視床でニューロンを切り替えて主に大脳の第一次体性感覚野に刺激は伝達されます。

2つの伝導路の違いは、神経線維の太さもありますがニューロンを切り替える位置にあります。神経伝達は、神経線維を伝達中は安定していますが、シナプスでの切換え時に信号刺激が増幅や減弱したり他の神経線維の情報が錯綜したりすることで変化しやすくなります。その点で、なるべく中枢に近い上位でシナプスでの切換えをした方が安定したオリジナルに近い情報が伝達されることになります。そのため、内側毛帯路が識別系の感覚を扱うのに向いていることになります。反対に危険の存在を知らせ、危険の回避や闘争に向かわせる情報は、全身に防御態勢を準備させるには生に近いような情報は、脳に直接入るよりは少しマイルドに情報を修正した方が脳は解釈しやすくなるため、粗い情報や危険にかかわるような温冷刺激は、中枢から遠い脊髄でシナプスを一度切り替えることになります。実際に脊髄視床路は脳幹を通過する際に多くの分枝をだし、また脳幹網様体で脳の他の情報が入り抑制を受けているようです。

触覚防御と口腔

触覚には、外界の危険を回避したり対象物の有害性を確かめる原始感覚と物の形や大きさなどを確かめる識別感覚があり、それらは刺激を受け止める受容器の違いではなくそれらの情報を脳に伝える経路が違うということを述べました。これら二つの触覚は、バランスを保っている時は識別感覚が優位に働いているのですが、原始感覚が優位に働いた時に両者のバランスが崩れます。そうした状況では、刺激を識別しようとするよりもその刺激から逃れようとしたり刺激に対して攻撃したり、情緒的に不安定な反応を示すことになります。このような状況を「触覚防御」といいます。

触覚防御が出現すると、なんでもない触覚刺激に対して敏感に反応する行動が見られます。例えば、砂や泥遊びができない、芝生の上を裸足で歩けない、濡れたタイルの上に足を降ろせない、糊が指につくのを嫌がる、水しぶきがかかるのを嫌がるなど特徴的な反応が見られます。それは、触覚刺激に対してだけでなく他の感覚も同時に過敏な反応を示すために「まぶしい」「うるさい」「く さい」「まずい」「くすぐったい・痛い」という不満を訴えることが多いようです。また、触覚防御 を持つ子どもは、基本的に臆病で不安が強く愛着形成や新しい環境や人や遊びに馴化(適応)するまでに時間がかかります。普段はおとなしく問題なさそうですが、触覚防御が一旦現れると手がつけられないような怒り方や困った行動をするのも特徴的です。まさに、触覚防御は育てにくい子どもの特徴をすべて持っているといえます。

こうした触覚防御は、年齢が上がるに従って保育者や教育者からは問題行動としてみられることが多く、行動面で多動や注意散漫な態度も見られることから自閉症やADHDなどの発達障害と誤解されることが多いようです。そのため、こうした感覚入力の不安定さを早期に取り除くことは子どもの成長発達の面だけでなく、その子の将来にかかわるだけに大切のことになります。そうした点で歯科医の役割は大変重要であるといえます。 なぜなら、こうした触覚防御は口に関連して出現することが多いからです。例えば、オッパイをいつまでもほしがる、歯磨きが泣いて暴れてできない、離乳食への移行ができない、偏食が多い、舐めまわしがない、執拗な指しゃぶり、口の周りや口のなかに異物が入るのを嫌がる、言葉が不鮮明など口に関わる問題行動が多くみられことや歯科医院が五感に刺激的な場所であるとことから触覚防御の出現を見つけやすいといえます。また、触覚防御を持つ口は口腔機能を獲得することが遅れ、そのために摂食機能だけでなく呼吸や構音機能も低下することから顔面口腔の発達が影響され歯列や咬合の不正につながります。さらに、育てにくさは生活のリズムや規則性を乱しやすく食べる機会が増えるためムシ歯を発生しやすいようです。

これらの点を理解した上で、触覚防御を持つ子どもに対する口の周囲や口腔内の触刺激の脱感作は、非常に効果があります。スキンシップをするようにゆっくりと一定の圧を加えながらマッサージをすると触刺激に対する過敏さの低下だけでなく嫌悪感の減少や愛着の増加が示されるようです。さらに、授乳の終了や偏食の減少、歯磨きへの導入がしやすくなるだけでなく、オムツがとれたり、執拗な母親の追尾、癇癪が少なくなるなど育てにくさの問題が少なくなりムシ歯の予防にもつながります。

痛みと触覚防御

痛みも、触覚と同様に古くから人々の興味の対象でした。アリストテレスは、痛みを「情動」と見ていたようですし、デカルトは「感覚」ととらえていました。それは、痛みの原因や現れかたが非常に複雑で個体差も大きい現象であるために、 痛みのシステムをわかりにくくしていたと考えられます。また、痛みは、歯科治療の際には必ずついてくるため歯科医にとって最も関係が深い感覚 です。

痛点は、特定の受容器を持たず全身に分布する神経終末が密集する場です。それは、Aδ線維とC線維が複雑に絡まり末端を形成することから「自由神経終末」と呼びます。その、痛点は全身に200万~ 400万個散在し、強い機械的な刺激や温冷刺激、化学的刺激を受け取ると信号を発信させることになります。

痛みのメカニズムとしては、侵害刺激が入力されるとAδ線維自由終末への直接刺激と組織障害の2つが生じます。Aδ線維は、神経繊維が太く伝達速度が速いのが特徴で素早く痛みを脳に知らせます。これを、ファースト・ペインと呼び外側脊髄視床路(新脊髄視床路)を伝導します。信号は、脊髄後角に入りニューロンを変換した後、左右交叉をして脊髄腹則・副外側を上がり脳幹網様体から視床に入りニューロンを変換し大脳皮質の体性感覚野、島、頭頂連合野、前帯状回などに信号を送ります。ファースト・ペインは、Aδ線維 により鋭い痛みなどを早く伝えることで素早く逃避行動を起こさせる、いわば警告信号のような役割です。

一方、セカンド・ペインは、組織障害が生じた結果産生される発痛産生物質(プロスタグランジ ン、ヒスタミン、アセチルコリン、ブラジキニンなど)がC線維の自由神経終末を刺激して脊髄後角からニューロン変換し、左右交叉して脳幹網様体に入ったところでファースト・ペインのルートと分かれ旧脊髄視床路を伝わり視床でニューロン変換して脳に伝達されます。セカンド・ペインは、主に鈍い痛みを伝え伝達速度も遅く、活動の制限を起したり、痛みに対する感情を引き起こします。

このファースト・ペインとセカンド・ペインの関係は、触覚の原始感覚と深く関連しているように思えます。痛覚のAδ線維・C線維は、触覚と異なり両方とも脊髄視床路を伝達しますから、痛みはすべて原始感覚といえます。Aδ線維は、触覚のAβ線維に比べれば細く伝達速度は著しく落ちますが、C線維と比べると太さも伝達速度も著しく速いといえます。触覚の原始感覚はC線維により伝達しますから、セカンド・ペインこそが原始感覚の本体のように思えます。さらに、ファー スト・ペインとしてAδ線維により中枢系に伝達された痛みはそこで痛みの情報を分析した後、C 線維の入力を抑制させるために信号を下向させ脊髄後角においてT細胞を刺激しC線維が信号入力するゲートを閉鎖し痛みを脊髄に入りにくくするシステム(ゲートコントロール説)があるようです。これも、識別感覚が原始感覚を抑制するのと同じ仕組みのように思われます。

C線維は、痛みだけでなく痒みや温度などいくつもの感覚情報を伝えるポリモダールです。そのために、自律神経に連絡し交感神経を亢進させたり大脳辺縁系を通して情動と深く結びつくことで、痛覚により発汗や立毛、心拍増加そして感情を換気させる働きが強いのが特徴です。

また、遅速C線維は原始的な神経繊維であるため有毛部の皮膚にだけ存在し、触れた対象よりも接触した自分の皮膚の感覚に注意が向きます。これに対し無毛部は、触れた対象に対してその性状を探る働きを持ちます。こうしたことから、C線 維は触刺激や痛刺激により感情を喚起させる働きを持ちます。まさに、原始感覚が優位の子どもが触覚防御の時に見せる問題行動や感情の起伏の根源がここにあるように思われます。

ただし、C線維には周波数の高い刺激には反応せず、ゆっくり動くような刺激に対し反応するという特徴があるため、C線維が起しやすい感受の高まりや起伏や痛みによるパニックをブロックするには、怪我やぶつけた場所、さらには有毛部や背側をゆっくりと圧をかけながら撫でたりトントン(タッピング)することは有効です。大人でも、ぶつけると反射的にさすったり撫でるという行為をしますし、転んで泣く子どもに「痛いの痛いの 飛んでけー」というのは、まさにC線維の活性化を抑える手段といえます。口腔粘膜は有毛ではありませんが、口腔粘膜を触れることは非常に重要なことと思います。乳幼児の歯磨きの前にお母さんの指で優しく口のなかを触ることは口の機能だけでなく子どもの心を育てる上で重要と思われま す。

おわりに

触覚の発達の理解は、口腔機能の獲得をどのように誘導するかを考える上で非常に大切です。また、触覚は固有感覚と深くつながりながら、私たちの身体の筋バランスを拮抗的なシステムでフィードバック調整をして恒常性を保っています。歯科では、口腔の習癖や歯ぎしりのような行 為を悪く見る傾向があります。しかし、子育てや日常生活のなかで痛みを受けた時、私たちは知らないうちに「なでる・さする・軽く叩く(タッピ ング)」という行為をしながら身体と心を癒しているし、矯正治療を受けている患者は、知らず知らず自分の痛む歯を指で押したり軽い歯ぎしりをして癒しています。こうしたことから、強度の緊張やストレスを受けて激しいくいしばりが起った時、私たちは知らず知らず「グライディングやタッ ピング」をして歯を「なでたり、さすったり、軽く叩いたり」して癒しているように思えます。今後、このような触覚の神経生理を歯科臨床に活かす時がやってくるのではないでしょうか。

文献

1 岩村 吉晃:タッチ、医学書院、2001
2 山口 創:皮膚感覚の不思議、講談社、 2006
3 小西 行郎:今なぜ発達行動学なのか:診断と治療社、2013
4 J. ヴォークレール著、明和政子監訳:乳幼児の発達、新曜社、2012
5 S.E.Morris, 金子芳洋:摂食スキルの発達と障害、医歯薬出版、2009
6 佐藤 剛監修:感覚統合Q&A、協同医書出版社、1998
7 桑木共之他共訳:人体の構造と機能、丸善株式会社、2010
8 R.L.Drake，塩田浩平訳:グレイ解剖学、エルゼビア・ジャパン、2007
9 寺島俊雄:神経解剖学ノート、金芳堂、 2011 10)山口創:皮膚という脳、東京書籍、2010